AISIM Chirurgie Laparoscopique

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Hépatectomie

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Voir aussi les notes "en vrac" prises lors de la visite de l'IRCAD.

Description d'une hépatectomie

Nous nous concentrons sur l'hépatectomie, opération consistant à découper puis retirer une partie du foie (un ou plusieurs segments).
Cette procédure est longue (210min sur l'une des bandes vidéo que nous avons visualisé).

Libération du foie
La première tâche du chirurgien est de libérer le foie (découper tous les tissus fibreux qui l'enveloppent). Bien que long et fastidieux, ce préambule ne comporte apparemment pas de difficultés majeures. Pour la simulation, nous nous concentrons sur la deuxième partie.

Découpe
Une fois le foie libéré la découpe commence. Le problème est de ne pas rompre des vaisseaux sanguins trop important sans les avoir précédemment cautérisés, afin d'éviter de provoquer une hémorragie chez le patient. Nous avons eu l'occasion de voir deux techniques différentes.
Le chirurgien brûle tout d'abord superficiellement au bistouri électrique la surface du foie pour marquer d'une ligne ce qu'il pense être la frontière entre les lobes qu'il souhaite retirer et le reste du foie (rien à la surface du foie ne permet de savoir où sont les différents segments qui, je le rappelle, sont définis par l'arbre vasculaire évidemment invisible à l'intérieur du foie). Sans ce marquage, il serait très difficile pour le chirurgien de se repérer une fois la découpe commencée.

• Dans l'une des procédure, le chirurgien découpe le bord du fois, puis déchire progressivement le parenchyme hépatique. C'est grâce à la différence de résistance entre le parenchyme et des vaisseau qu'il identifie la présence d'un vaisseau (d'où l'importance d'un retour d'efforts de qualité dans le simulateur). À ce moment là, il isole le vaisseau en retirant le parenchyme autour, puis il clampe le vaisseau. Il peut enfin couper le vaisseau, sans danger pour le patient.

  Le risque est bien évidemment de "rater" un vaisseau et de le déchirer. Dans ce cas (qui s'est produit sur la vidéo que nous avons vu), le chirurgien doit en urgence dégager une partie encore saine du vaisseau pour pouvoir le clamper. Tâche rendue encore plus difficile par le sang qui se répand dans le champ visuel, masquant la zone d'intervention.

• L'autre procédure consiste à aller chercher, avant de découper le foie, les gros vaisseaux irriguant les segments à retirer. Le chirurgien intervient donc tout d'abord au niveau de l'arbre veineux pour dégager puis clamper les gros vaisseaux qui l'intéresse. Il peut ensuite découper le foie sans se préoccuper des petits vaisseaux qu'il rencontre (étant donné qu'ils appartiennent à un arbre préalablement clampé).

  Le risque ici est d'une part de se tromper de gros vaisseau dans la première phase (les variations anatomique d'un patient à l'autre sont suffisamment importantes pour pouvoir confondre deux gros vaisseaux), d'autre part de laisser une part importante de foie non irriguée (différence entre la zone irriguée par les gros vaisseaux coupés et la zone retirée) qui va se nécroser.

Les chirurgiens de l'IRCAD semblent préférer la première technique.

Remarques à propos des interventions

• Nombres d'organes autre que le foie sont visibles lors des intervention.
• Les petits vaisseaux clampés dans le premier mode opératoire ne sont pas détectables par imagerie médicale. Ceci signifie que le chirurgien ne sais pas où ils sont, et donc que l'on peut se permettre de les placer aléatoirement dans un modèle numérique du foie.
• Les gros vaisseaux clampés dans le second mode opératoire sont eux détectables sur les IRM. Il faut donc les segmenter et les introduire dans le modèle numérique.
• Le foie (la capsule de Glisson à sa surface) est très lisse au touché. Un frottement fluide (de la forme F=-kV) devrait suffire pour le simulateur.
• Il faut simuler les différences de comportement mécanique entre les vaisseaux et le parenchyme, puisque la détection des vaisseaux est principalement basée dessus.
• Il y a aussi une différence de comportement entre la surface du foie (capsule de Glisson) et l'intérieur (parenchyme). Le parenchyme est vraiment très friable : il suffit de l'écraser à la pince, alors que la capsule de Glisson doit être coupée ou brûlé.
• Le simulateur doit être capable de détecter la rupture des vaisseaux (évaluation du geste du chirurgien).
• L'action du bistouri électrique ne se détecte que de façon visuelle (à priori, il n'y a pas de ressenti spécial, genre vibration ou autre), par un changement d'aspect (perte de la brillance, coloration jaune) du tissus et une fumée (non localisée, la fumée brouille toute la caméra).
• La découpe n'est pas franche. Le parenchyme s'effrite sous l'action de la pince. Il n'y a donc à priori pas besoin de modéliser une surface de découpe régulière, un maillage suffisamment fin du volume découpé doit être suffisant.

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