AISIM Compte Rendu de la Visite de l'IRCAD (10 Déc. 97)

Profitant d'une session de formation des chirurgiens, l'AISIM a organisé une visite de l'Institut de Recherche sur les Cancers de l'Appareil Digestif le 10 Décembre 1997.
Étaient présents :

Gilles Debunne et Fabrice Neyret (iMAGIS)
Jean-Christophe Lombardo et Guillaume Picinbono (Epidaure)
Marc Thiriet (M3N/MOSTRA)

De l'avis unanime des participants, cette visite nous à permis de clarifier nos idées sur deux points essentiels:

ce qu'est réellement une intervention par endoscopie,
ce qu'attendent les chirurgiens d'un simulateur.

Interventions sur l'homme

Yves Russier (chirurgien) et Jean-Marie Clément nous ont présenté deux bandes vidéos réalisées lors de l'ablation d'une partie du foie effectué par deux experts de renommée mondiale en chirurgie laparoscopique.

Ce qui est tout d'abord frappant c'est la différence (du point de vue géométrie) entre un foie humain et un foie de porc (comme par exemple sur les vidéos vues à Epidaure) :
Les lobes du foie humain ne sont pas dissociés
La question du repliement d'un lobe sur le reste du foie semble donc sans objets.

Ces vidéos nous ont permis de mieux cerner les différentes étapes d'une hépatectomie par laparoscopie.

Nous avons aussi pu noter que d'autres organes que le foie apparaissent dans le champ de vision de la caméra, notamment :

le diaphragme qui est immédiatement au dessus du foie,
l'aorte et la veine cave,
l'estomac,
le duodénum.

De même,les battements du coeur sont perceptibles. Il y a aussi une différence de coloration entre les veines (bleutées) et les artères (rouges).

Une des bandes donnait des renseignements sur la durée de l'intervention : 210 minutes au total, dont 65 passés à clamper des vaisseaux.

Session de formation des chirurgiens

Nous avons assisté à une séance de travaux pratique du séminaire de formation de base. Ceci nous a permis de voir beaucoup d'opérations (les 17 tables de l'EITS étaient actives), de discuter aussi bien avec des chirurgiens expérimentés en chirurgie mini invasive (les formateurs) que des chirurgiens pour qui ces techniques sont nouvelles. Des représentants des sociétés commercialisant le matériel de chirurgie étaient aussi présents.
Le thème de la séance était l'appareil digestif (interventions sur l'estomac, l'intestin et le pancréas, malheureusement pas d'interventions sur le foie).

• Les stagiaires éprouvent des difficultés à évaluer la position de leurs outils (absence de la 3ème dimension).
• Malgré les frottements entre l'instrument et le trocard, la sensation de contact avec les organes existe, d'où la nécessité d'un retour d'effort pour la simulation. (en manipulant les outils, j'ai constaté qu'il était possible de suivre le contour du foie les yeux fermés).
• Lors de l'utilisation d'outils tels que le bistouri éléctrique ou les outils de cautérisation, le meilleur indice de l'action de l'outil est la coloration de l'organe (l'outils laisse une trace jaune). Il n'y a pas de sensation (vibration ou autre).
• Le foie, les vaisseaux, et la vésicule biliaire semblent extrêmement fragile. Les outils laissent des traces bleutées sur le foie, les vaisseaux et la vésicule se déchirent rapidement.
• Les chirurgiens travaillent à plusieurs simultanément sur le patient (pas moins de 4 outils + la caméra lors des séances sur les cochons).

Remarques diverses

• Les points d'attache du foie (ligaments, canal cystique, etc) ne suffisent pas à le maintenir. En fait le foie repose sur les autres organes.
• L'âge moyen des stagiaires de l'EITS est de 41 ans. Ce sont donc des chirurgiens déjà expérimenté.
• D'après Yves Russier, 70% d'entre eux s'équipent pour la chirurgie mini-invasive dans les six mois qui suivent leur stage.

Perspectives

Les sessions de formations de chirurgie hépatiques (plus rare que les sessions de formation de base et destinées à des chirurgiens déjà expérimentes en chirurgie mini invasive)sont retransmise en direct par vidéo conférence.
Nous étudierons la possibilité d'assister à la retransmission de la prochaine session.

Yves Russier et Jean-Marie Clément doivent se renseigner pour savoir s'il nous est possible d'avoir une copie des vidéo les plus récentes d'intervention sur l'homme (problème de copyright).

L'EITS prépare actuellement un site web dont le lancement est prévu début 98.

Pour ce site Web, un infographiste travaille actuellement à la création d'un modèle 3D de l'abdomen. Il n'est pas exclus que l'on puisse récupérer les triangulation des différents organes (notamment utile pour définir l'environnement du foie.

L'équipe de l'IRCAD travaille actuellement à la réalisation d'une vidéo pédagogique sur la chirurgie laparoscopique (cf première réunion).

Nous envisageons, lorsque nos travaux serons plus avancés, de refaire une visite à l'IRCAD hors session de l'EITS. L'objectif de cette visite sera entre autres d'intervenir nous même sur un cochon prévu à cet effet.

Notes de Fabrice Neyret

Nous étions donc 5 (Jean-Christophe & Guillaume, Marc, Gilles & Fabrice), le mercredi 10 décembre, a visiter l'IRCAD au cours d'un séminaire de formation de chirurgiens.


Point de vue visuel :

• les images sont impeccables. résolution ~ 900x900, écrans raffraichis a 100Hz, lumière intense...
• profondeur de champ infinie: les images sont parfaitement nettes, il n'y a pas de flou pour renseigner sur la profondeur.
• bien qu'il n'y ait théoriquement pas d'ombre puisque la lumière et la caméra sont confondues, le léger décalage (la fibre est au centre) suffit a faire apparaître un léger liseret d'ombre, qui se manifeste particulièrement sur les plis bien marques sur les objets très mous:
  pour l'estomac et autour, c'est la seule chose qui sépare visuellement un organe du fond, ou un pli bien marque (i.e. avec une zone invisible) du reste de l'objet.
  Mais comme le foie est d'une couleur très différente, et n'est pas aussi mou que les 'sacs vides' que sont les organes type estomac, on peut s'en passer pour l'instant.
  Donc, il y aura peut-être un jour un indice de relief a pécher ici, mais ça n'est pas utile pour le moment.
• dans plusieurs cas, un liseret de reflets est le principal indice qui trahi une extrémité ( sphérique, ou bord, etc ): comme tout est lisse, les 'angles' et les 'bords' sont arrondis, et il y a forcement une normale qui va vers l'oeil, donc un trait spéculaire vient marquer ces bords. ( avec un maillage grossier, il n'y a aucune chance que la normale calculée sur un sommet tombe pile vers l'oeil ). Sur les organes très mous, les nombreux plis se trahissent par de nombreuses taches spéculaires. Mais pour trouver la tache, il faudra d'abord avoir un modèle qui 'fabrique' les plis... Heureusement ceci ne se produit pas trop pour le foie.

Opération et physiologie:

• les opérations sur le foie commencent par sa libération, en coupant les petites peaux qui le relient aux organes voisins et au 'toit' du ventre. Cette opération est tellement simple que ça ne vaut pas le coup de s'embeter a la simuler (d'autant que ça ne serait pas simple de traiter ces voiles et ces lambeaux !)
• a noter que ces peaux n'ont aucun rôle de support. en fait, même l'arbre artériel+veineux dessous le foie n'a pas de rôle de support. si on penchait le patient, le foie tomberait malgré tous ces 'fils' ! -> le foie est donc en fait pose sur les organes de dessous (pendant l'opération), coince par ceux autour et par son propre poids. Je pense qu'il nous faut donc un modèle simplifie des 'collines' qui lui servent de siège, et ça sera un effet du réalisme des modèles physiques que d'obtenir qu'il ne sorte pas de sa 'vallée' ! Car les frottements sont quasi-inexistants, les organes et les instruments glissent facilement:
  le foie n'a objectivement pas d'attache mécanique. NB: ça tombe bien, l'IRCAD a peut-être une base de donnée de laquelle on pourrait recuperer le relief de la 'scène' qui entoure le foie.
• une opération type, sur laquelle on a suggère de se concentrer, c'est la découpe d'une partie du foie:
  il faut découper une section selon des pointillés imaginaires correspondant a la limite entre les arbres veineux qui sont a l'intérieur, pour enlever 1 ou plusieurs branches principales, sans entamer le moins du monde les autres sinon c'est la cata. 2 techniques selon l'endroit ou ça se situe:
  
  • sinon le bistouri électrique rend la peau dechirable, et on peut ensuite l'attaquer. le déroulement consiste a:
    
  • marquer au bistouri la zone de découpe (car après on y verra plus rien)
  • attaquer et découper la peau, +- au fur et a mesure
  • couper dans le flan que constitue l'intérieur (le parenchyme), en fermant les principales veines que l'on rencontre avant de les abîmer. c'est la partie la moins 'propre', cf section suivante. la découpe se fait soit aux ciseaux, soit au bistouri électrique (voire aux ciseaux rendus électriques !), soit a l'agraffeuse-decoupeuse.

Forme et déformation :

• le pédicule, les autres organes type estomac, le péritoine (peau supplémentaire) etc, c'est très déformable, voire très peu structure (effilochage). -> heureusement, c'est au delà de notre objectif actuel !
• l'intérieur du foie est très mou par rapport a sa peau. Il faudrait probablement coupler un modèle de peau (avec tension de surface) assez dure, avec un modèle volumique assez mou. Cette dualité est encore plus extrême pour les organes 'sacs' (vésicule, etc).
• l'intérieur du foie, c'est pas du gâteau ! justement, parce qu'on dirait du gâteau: ça part en morceaux, et c'est truffe de veines. Les morceaux, on peut peut-être oublier ça (volume homogène mou), par contre les veines jouent un rôle essentiel lors de l'entraînement a l'opération:
  elles se déchirent facilement, et sont peu discernables, le but du jeu est donc de les repérer et de les clamper (pincer cote a cote puis couper au milieu), sinon ça saigne et ça peut être mortel. Une vraie simulation physique me semble exclue vue la complication. par contre, on connaît a peu près la densité de veine en fonction de la position, et un bout de veine qui apparaît dans la zone de découpe ressemble a un simple élastique reliant les 2 parois: sans doute peut-on se limiter a ce niveau de simulation.