D O C T O R I A L E S ^® "Doc'06-83"

Fiche de pré-inscription

NOM : _____________________________________ Prénom : ____________________________

Date de naissance : _ _/_ _/_ _ _ _ Téléphone : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _/

Adresse personnelle: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

T H E S E Mots-clés : ___________________________________________________

Discipline de la Thèse : _____________________

Sujet:___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Adresse Laboratoire :

________________________________________________________________________________

Téléphone : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _/ Télécopie : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _/ E-mail : ___________________

Financement de la thèse : ______________________ Date d'inscription en thèse : __________

Etablissement d'inscription : _______________________________

Formation Doctorale (DEA de rattachement ): ___________________________________________

Nom Directeur de Thèse : ___________________________________

Dans le cas où mon inscription est acceptée, je m'engage à participer à la session complète :

Doctoriales^®  "Doc'06-83" du 14 au 19 Septembre 2003 q

Les frais d'inscription et d'hébergement (en chambre double) à ce séminaire s'élèvent à 250 euro forfaitaire. Une participation de 50 euro sera demandée à chaque doctorant.

Signature du Signature du Signature du

doctorant Directeur de l'Ecole Doctorale Directeur de Thèse

Pièces à fournir obligatoirement avec le dossier :

o CV (1 page) o lettre de motivation o fiche de pré-inscription dûment signée

Dossier à retourner impérativement avant le 30 Avril 2003 à: Mlle S. Bamas (bamas@unice.fr)

Incubateur Paca-EST, Université de Nice - Sophia Antipolis,

ESINSA, 1645 routes de Lucioles Parc de Sophia Antipolis 06410 Biot

Sites Web Doctoriales http://www.abg.asso.fr