BULLETIN D'INSCRIPTION à renvoyer à : Date Limite : 10 mars 2004 REGISTRATION FORM to be returned to: Deadline to register : March 10, 2004 INRIA - Bureau des Relations Extérieures Monique Simonetti B.P. 93 06902 Sophia Antipolis Cedex France Tel : + 33 (0)4 92 38 78 64 - Fax : + 33 (0)4 92 38 79 55 E-mail : Monique. Simonetti@sophia.inria.fr BULLETIN D'INSCRIPTION / REGISTRATION FORM EFFECTIVE COMPUTATIONAL GEOMETRY FOR CURVES AND SURFACES March 31- April 2, 2004 Ecole Normale Supérieure, Paris ----------------------------------------- INSCRIPTION / REGISTRATION FORM Nom/Name ............................................................................ Prénom/First Name ................................................................... Société/Affiliation ............................................................................ Adresse/Address............................................................. ............................................................................ Code Postal / Zip Code ...................................... Ville/City..................... Pays/Country....................................... Tel: ......................................................... Fax: ......................................................... Email: ................................................................ ----------------------------------------- DROITS D'INSCRIPTION /REGISTRATION FEES 50,00 Euros TVA 19,60 % incluse/VAT 19,60 % included Incluant le diner de gala le 31 Mars / including the banquet March 31 Annulation / Cancellation Le remboursement des frais d'inscription sera possible pour toute demande écrite parvenant au Bureau des Colloques de l'Inria avant le 27 Février 2004 (le cachet de la poste faisant foi). Aucun remboursement ne sera effectué au delà de cette date. Fees will be returned in full for any written cancellation received before February 27, 2004 (post marked stamp). No refund will be made for cancellation received after this date. ----------------------------------------- PAIEMENT / PAYMENT Mon inscription est faite : - Par bon de commande - je joins celui-ci au bulletin d'inscription /__/ - Par chèque bancaire en Euros à l'ordre de l'Agent Comptable de l'INRIA /__/ - Par virement bancaire à : Trésorerie Générale des Yvelines, Versailles, France - (INRIA) - 16 Avenue de Saint Cloud - Compte n° 10071-78000-00003003958-80 /__/ (Bien mentionner votre nom et celui de la conférence :ECG Meeting) - Par Carte de Crédit (VISA, EUROCARD/MASTERCARD seules acceptées) /__/ en complétant et signant l'autorisation de prélèvement ci-après : Porteur : Nom........... .... Prénom ........... J'autorise l'Inria à débiter ma carte de crédit : /__/ VISA /__ / EUROCARD/MASTERCARD Montant : /__/__/__/ Numéro de carte : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Date d'expiration /__/__/__/__/ NB : Si la personne qui s'inscrit a un nom différent de celui du détenteur de la carte de Crédit, ce dernier doit compléter la formule suivante : J'autorise l'Inria à débiter ma Carte de Crédit pour le compte de M..... et signer. Date : Signature My registration is made on the following basis : - Banker's draft in EUROS to the order of Agent Comptable de l'INRIA /__/ - Bank transfer to the account of: Trésorerie Générale des Yvelines, Versailles, France - (INRIA) - 16 Avenue de Saint Cloud - Account number : n° 78000-00003003958-80 /__/ (Indicate your name and the conference name : ECG meeting) - By Credit Card (VISA, MASTERCARD, EUROCARD only accepted ) /__/ Please complete and sign the following form Name................. First Name .......... I authorize Inria to debit my Credit Card : /__/ VISA /__/ EUROCARD/MASTERCARD Amount : /__/__/__/__/ Card's number : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ Expiration date : /__/__/__/__/ NB : If the registered person has a different name of the credit card owner, the latter should complete the following formula : I authorize Inria to debit my Credit card for the account of M....... ...... and sign Date : Signature :