5ème Ecole d'hiver des télécommunications de Sophia Antipolis
Thème : Logiciels pour les Télécommunications
2-6 décembre 2002
Golfe Juan
==============================================================================
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
==============================================================================
Formulaire à renvoyer avant le 25 / 11 / 2002 à : INRIA - Dany Sergeant
2004 Route des Lucioles
06902 Sophia Antipolis cedex
fax : +33 (0)4 92 38 79 55
INSCRIPTION
Nom :............................... Prénom :...............................
Organisme :...................................................................
Adresse :.....................................................................
Téléphone :.......................... Fax :..................................
Email :.......................................................................
Date d'arrivée :..................... Date de départ :....................
FRAIS D'INSCRIPTION
0 Tarif hébergement chambre double :............. 480 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Tarif hébergement chambre simple : ............ 550 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Tarif hébergement étudiant chambre double :.... 305 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Forfait journée (nombre :____) :............... 90 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Forfait demi-journée (nombre :____) :.......... 75 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Forfait semaine :.............................. 305 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Forfait semaine étudiant : .................... 230 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Ticket banquet supplémentaire :................ 50 € TTC (TVA 19,6 %)
0 Ticket excursion supplémentaire : ............. 30 € TTC (TVA 19,6 %)
Mode de paiement :
0 chèque 0 bon de commande de l'organisme payeur
0 Carte de Cédit 0 virement bancaire
Date Signature
Les tarifs hébergement comprennent la participation aux cours, le support
de cours, les pauses café, l'hébergement en pension complète du dimanche
soir inclus au vendredi midi inclus, l'excursion et le banquet.
Les tarifs forfait journée et ½ journée comprennent la participation aux
cours du jour, le support de cours, les pauses café et le repas de midi.
Un forfait journée est valable pour le lundi, le mercredi ou le vendredi.
Un forfait ½ journée est valable pour le mardi ou le vendredi.
Le tarif semaine comprend la participation aux cours, le support de cours,
les pauses café, les repas de midi et l'excursion du mercredi après-midi.
Le règlement devra être effectué :
- par chèque établi à l'ordre de l' Agent Comptable de l'INRIA et envoyé à :
INRIA
Dany Sergeant
2004 Route des Lucioles
06902 Sophia Antipolis cedex
E-mail : ds@sophia.inria.fr
Tel : +33 (0) 4 92 38 77 05
Fax : +33 (0) 4 92 38 79 55
- par virement bancaire à la Trésorerie Générale des Yvelines à Versailles
Compte n° : 10071-78000-00003003958 80
- par carte de crédit (VISA,MASTERCARD, EUROCARD seules acceptées) en
complétant et signant l'autorisation de prélèvement ci-après :
==============================================================================
Nom ................................ Prénom................................
J'autorise l'INRIA à débiter ma carte de crédit
/_/ VISA /_/ EUROCARD /_/ MASTERCARD
Numéro de carte
/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Date d'expiration : Montant
/_/_/_/_/ /_/_/_/_/
Date : Signature :
==============================================================================
Attention : Bien mentionner votre nom et la référence "Ecole des
télécommunications de Sophia Antipolis" sur votre paiement.
Pour toutes les inscriptions effectuées après le 25 novembre 2002, les
frais seront majorés de 20%.
Le nombre de places étant limité, les inscriptions se feront sur la base du
"premier venu, premier servi". Seules les inscriptions accompagnées du
règlement, d'un justificatif de celui-ci, ou d'un bon de commande de
l'organisme payeur seront prises en considération.
A réception de bulletin d'inscription, nous vous adresserons une
confirmation d'inscription et une facture.