5ème Ecole d'hiver des télécommunications de Sophia Antipolis

 
              Thème : Logiciels pour les Télécommunications  

                             2-6 décembre 2002
				 Golfe Juan

==============================================================================
                          FORMULAIRE D'INSCRIPTION
==============================================================================

Formulaire à renvoyer avant le 25 / 11 / 2002 à : INRIA - Dany Sergeant 
                                                  2004 Route des Lucioles
                                                  06902 Sophia Antipolis cedex
                                                  fax : +33 (0)4  92 38 79 55

                                 INSCRIPTION


Nom :...............................   Prénom :...............................

Organisme :...................................................................

Adresse :.....................................................................

Téléphone :..........................  Fax :..................................

Email :.......................................................................
                                                                             


Date d'arrivée :.....................     Date de départ :....................



                              FRAIS D'INSCRIPTION

0 Tarif hébergement chambre double :.............  480 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Tarif hébergement chambre simple : ............  550 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Tarif hébergement étudiant chambre double :....  305 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Forfait journée (nombre :____) :...............   90 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Forfait demi-journée (nombre :____) :..........   75 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Forfait semaine :..............................  305 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Forfait semaine étudiant : ....................  230 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Ticket banquet supplémentaire :................   50 €  TTC (TVA 19,6 %)

0 Ticket excursion supplémentaire : .............   30 €  TTC (TVA 19,6 %)



Mode de paiement :

    0 chèque                          0 bon de commande de l'organisme payeur 
    0 Carte de Cédit                  0 virement  bancaire

               Date                   Signature








Les tarifs hébergement comprennent la participation aux  cours,  le  support
de cours, les pauses café, l'hébergement en  pension  complète  du  dimanche
soir inclus au vendredi midi inclus, l'excursion et le banquet.


Les tarifs forfait journée et ½ journée  comprennent  la  participation  aux
cours du jour, le support de cours, les pauses café et le  repas  de  midi.
Un forfait journée est  valable  pour le lundi, le mercredi ou le vendredi. 
Un  forfait  ½  journée  est  valable  pour  le mardi ou le vendredi.


Le tarif semaine comprend la participation aux cours, le support  de  cours,
les pauses café, les repas de midi et l'excursion du mercredi  après-midi.



Le règlement devra être effectué :

- par chèque établi à l'ordre de l' Agent Comptable de l'INRIA et envoyé  à :

                                   INRIA
                               Dany Sergeant
                           2004 Route des Lucioles
                        06902 Sophia Antipolis cedex
                        E-mail : ds@sophia.inria.fr
                        Tel : +33 (0) 4 92 38 77 05
                        Fax : +33 (0) 4 92 38 79 55


- par virement bancaire à la Trésorerie Générale des Yvelines à Versailles
                   Compte n° : 10071-78000-00003003958 80

- par carte de crédit (VISA,MASTERCARD, EUROCARD seules acceptées)  en
complétant et signant l'autorisation de prélèvement ci-après :

==============================================================================

Nom ................................    Prénom................................


J'autorise l'INRIA à débiter ma carte de crédit

/_/  VISA       /_/  EUROCARD   /_/ MASTERCARD


Numéro de carte

/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/


Date d'expiration :                    Montant

/_/_/_/_/                              /_/_/_/_/


Date :                                 Signature :


==============================================================================



Attention  :  Bien  mentionner  votre  nom  et  la  référence   "Ecole   des
télécommunications de Sophia Antipolis" sur votre paiement.

Pour toutes les inscriptions effectuées après le 25 novembre 2002, les
frais seront majorés de 20%.

Le nombre de places étant limité, les inscriptions se feront sur la base  du
"premier venu, premier  servi".  Seules  les  inscriptions  accompagnées  du
règlement, d'un justificatif  de  celui-ci,  ou  d'un  bon  de  commande  de
l'organisme payeur seront prises en considération.

A  réception  de  bulletin  d'inscription,   nous   vous   adresserons   une
confirmation d'inscription et une facture.