PICOF 2006
5-7 avril 2006
Nice (France)
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Registration Form to return before February 28, 2006 to:
Formulaire d’inscription à renvoyer avant le 28 février 2006 à :
INRIA – Dany SERGEANT – 2004 Route des Lucioles – BP 93
06902
Sophia Antipolis cedex, France
Email: ds@sophia.inria.fr
Fax: +33 4 92 38 79 55
Last name / Nom :……………………………First name / Prénom :…………………………..
Affiliation / Organisme :………………………………………………………………………....
Address / Adresse :………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
ZIP code / Code postal : ……….…City / Ville :……………….Country / Pays:………………
Phone / Tél :………………………Fax :………………………. Email :………………………
Tarif étudiant : Student rate 100,00 € (VAT included)
Tarif UNSA/LAMSIN: UNSA/LAMSIN rate 80,00 € (VAT included)
After February 28, 2006
Tarif étudiant : Student rate 125,00 € (VAT included)
These fees include attendance to the conference, the abstracts, coffee breaks and luncheons / Ces droits comprennent la participation à la conférence, les résumés, les pauses café et les déjeuners.
PAYMENT / PAIEMENT
Payment could be made using one the following ways:
Le paiement peut se faire selon les manières suivantes :
- Bank transfer
in Euros to with presentation of a purchase order/ virement
bancaire accompagné d’un bon de commande en Euros vers
:
Trésorerie des Yvelines, 16 avenue de Saint-Cloud, 78018
Versailles, France
Bank code: 10071, Branch code: 78000,
Account Number : 00001006080 key: 84
Compte n° 10071
- 78000 – 00001006080 - 84.
Bic code : BDFEFRPPXXX
IBAN : FR76 1007
1780 0000 0010 0608 084
Please mention your name andPICOF 2006
/ Indiquez votre nom et PICOF 2006
- By check in
Euros drawn on a French Bank / Chèque en Euros compensable
en France
To the order of / A l’ordre de : "INRIA
INTERNET"
Please mention your name and PICOF2006 / Indiquez
votre nom et PICOF 2006
- By credit card / Par carte
bancaire :
VISA, MasterCard, Eurocard only / VISA,
MasterCard, Eurocard seules acceptées
Please fill out
and sign this form / Compléter et signer l'autorisation de
prélèvement :
Name / Nom
………………………. First Name
/ Prénom………………………
I authorize
INRIA to debit my Credit Card:
J'autorise l'INRIA à
débiter ma carte de credit
/_/ VISA /_/
EUROCARD /_/ MASTERCARD
Card's number : Numéro
de carte /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Expiration
date / Date d'expiration : /_/_/_/_/ Amount /
Montant /_/_/_/_/ €
Date : Signature :
● If the person who registers is different of the credit card’s owner, this person has to complete the following sentence :
I authorize INRIA to debit my Credit Card for M:………………………
/_/ VISA /_/ EUROCARD /_/ MASTERCARD
Card's number :
/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Expiration date:
/_/_/_/_/ Amount / /_/_/_/_/ €
Date :
Signature :
Registration
without payment or purchase order cannot be considered
Please make
sure your name is clearly mentioned with your payment
Les inscriptions sans bon de commande de l'organisme payeur ou sans paiement ne peuvent être acceptées. Merci vous assurer que votre nom apparaît clairement avec votre paiement, en particulier en cas de virement